Estudo SAVEME (Salvamento Miocárdico Após Angioplastia de Resgate: Avaliação por Ressonância Magnética). Racional e desenho do estudo / SAVEME (Myocardial Salvage After Rescue Angioplasty: Evaluation by Magnetic Resonance) Study: Rationale and Study Design

Introdução: A doença aterosclerótica é responsável por um terço dos óbitos ocorridos anualmente, pois frequentemente leva a complicações como infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IMCST). A intervenção coronária percutânea (ICP) de resgate é indicada caso ocorra falha da terapia trombolítica administrada neste cenário. No entanto, os benefícios, em termos de redução da taxa de mortalidade e da quantidade de miocárdio efetivamente salvo, não são bem estabelecidos. O desenvolvimento de novas ferramentas, entre elas a ressonância magnética cardíaca, para identificar a área miocárdica em risco e infartada, elevou a acurácia diagnóstica. Diferentemente do contexto da ICP primária, pouco se sabe sobre a relação entre o fluxo coronário epicárdico e microvascular após a ICP de resgate e a área de miocárdio salva. O objetivo deste estudo é avaliar se existe relação entre tais fluxos e a área de miocárdio salva identificada pela ressonância magnética. Métodos: Estudo prospectivo, aberto, unicêntrico, de intervenção. Serão selecionados 72 pacientes com IMCST que tiverem realizado ICP de resgate após falha documentada da terapia fibrinolítica transferidos para este serviço, obedecendo uma estratégia fármaco-invasiva. Conclusões: Ao término desta pesquisa, esperamos contribuir para o conhecimento sobre o fluxo coronariano e sua relação com a quantidade de músculo cardíaco salvo após a ICP de resgate. Esta é uma informação que pode ajudar a entender quais casos mais se beneficiam da ICP de resgate

Introduction: Atherosclerotic disease accounts for one-third of deaths annually, as it often leads to complications such as ST-elevation myocardial infarction (STEMI). Rescue percutaneous coronary intervention (PCI) is indicated in case of thrombolytic therapy failure administered in this scenario. However, the benefits regarding mortality rate reduction and the amount of myocardium that is actually salvaged are not well established. The development of new tools, including cardiac magnetic resonance imaging, to identify the myocardium at risk and the infarcted area has increased diagnostic accuracy. Differently from the context of primary PCI, little is known about the association between epicardial and microvascular coronary flow following rescue PCI and the salvaged myocardial area. The aim of this study is to evaluate whether there is an association between coronary flow and the salvaged myocardial area identified by magnetic resonance imaging. Methods: This will be a prospective, open, single-center, intervention study. A total of 72 patients with STEMI who underwent rescue PCI after documented failure of the fibrinolytic therapy, and were transferred to our institution, will be selected, observing a pharmacoinvasive strategy

Fatores preditivos de intervenção coronária percutânea de resgate após estratégia fármaco-invasiva em mulheres / Predictors of rescue percutaneous coronary intervention after pharmacoinvasive strategy in women

A estratégia fármaco-invasiva (EFI) é viável em pacientes com infarto agudo do miocárdio comsupradesnivelamento do segmento ST (IAMCST), quando a intervenção coronária percutânea (ICP) primáriaem tempo hábil não é possível. Neste estudo, comparamos mulheres submetidas à EFI com sucesso parareperfusão àquelas que necessitaram de ICP de resgate, para identificar possíveis preditores de insucesso do trombolítico.Métodos: De janeiro de 2010 a novembro de 2014, 327 mulheres com IAMCST e EFI foram encaminhadas aohospital terciário, sendo 206 após trombólise com sucesso (63%) e 121 que necessitaram de ICP de resgate.Os grupos foram comparados quanto a variáveis demográficas, desfechos clínicos e angiográficos, e escoresde risco clínico (TIMI, GRACE, ZWOLLE e CADILLAC) e de sangramento (CRUSADE). Um modelo de regressãologística multivariada foi utilizado para identificar preditores de insucesso do trombolítico. Resultados: Não houve diferença significativa entre as características demográficas ou os antecedentes clínicos dos grupos. O grupo ICP de resgate apresentou valores significantemente maiores dos escores avaliados. Complicações clínicas hospitalares e mortalidade (2,5% vs. 22,0%; p < 0,0001) foram maisfrequentes no grupo ICP de resgate. As variáveis independentes associadas à ICP de resgate foram tempo dor-agulha > 3 horas (OR 3,07;IC95% 1,64-5,75; p < 0,0001), escore ZWOLLE (OR 1,25; IC95% 1,14-1,37; p =0,0001) e clearance de creatinina (OR 1,009; IC95% 1,0-1,02; p = 0,04).Conclusões: Mulheres com IAMCST submetidas à EFI e que necessitaram de ICP de resgate tiveram mortalidade significativamente maior quando comparadas àquelas que obtiveram sucesso inicial da EFI com ICP eletiva. Tempo dor-agulha > 3 horas, escore de ZWOLLE e clearance de creatinina foram preditores independentes da necessidade de ICP de resgate...

Pharmaco invasive therapy (PIT) is feasible in patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation (STEMI) when timely primary percutaneous coronary intervention (PCI) is unavailable. In this study, we compared women who underwent successful reperfusion PIT with those who required rescue PCI, to identify potential predictors of thrombolytic failure. Methods: From January 2010 to November 2014, 327 consecutive women with STEMI were referred to atertiary hospital, 206 after successful thrombolysis (63%) and 121 who required rescue PCI. The groups were compared regarding demographic, clinical and angiographic outcomes, and clinical (TIMI, GRACE,and ZWOLLE CADILLAC) and bleeding (CRUSADE) risk scores. A multivariate logistic regression model was used to identify predictors of thrombolytic failure Results: There was no significant difference between the demographic characteristics or the medical history of the groups. Rescue PCI group had significantly higher values of the evaluated scores. Clinical hospital complications and mortality (2.5% vs. 22.0%; p < 0.0001) were more frequent in rescue PCI group. The independent variables associated with rescue PCI were pain-to-needle time > 3h (OR: 3.07, 95%CI:1.64 to 5.75; p < 0.0001), ZWOLLE score (OR: 1.25; 95%CI: 1.14 to 1.37; p = 0.0001) and creatinine clearance(OR: 1.009, 95%CI: 1.0 to 1.02; p = 0.04).Conclusions: Women with STEMI who underwent PIT and who required rescue PCI had significantly higher mortality compared to those who achieved initial success of PIT with elective PCI. Pain-to-needle time> 3h, ZWOLLE score and creatinine clearance were independent predictors of the need for rescue PCI...

Predictors of in-hospital mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing pharmacoinvasive treatment

OBJECTIVES: To identify predictors of in-hospital mortality in patients with acute myocardial infarction undergoing pharmacoinvasive treatment. METHODS: This was an observational, prospective study that included 398 patients admitted to a tertiary center for percutaneous coronary intervention within 3 to 24 hours after thrombolysis with tenecteplase. ClinicalTrials.gov: NCT01791764 RESULTS: The overall in-hospital mortality rate was 5.8%. Compared with patients who survived, patients who died were more likely to be older, have higher rates of diabetes and chronic renal failure, have a lower left ventricular ejection fraction, and demonstrate more evidence of heart failure (Killip class III or IV). Patients who died had significantly lower rates of successful thrombolysis (39% vs. 68%; p = 0.005) and final myocardial blush grade 3 (13.0% vs. 61.9%; p<0.0001). Based on the multivariate analysis, the Global Registry of Acute Coronary Events score (odds ratio 1.05, 95% confidence interval (CI) 1.02-1.09; p = 0.001), left ventricular ejection fraction (odds ratio 0.9, 95% CI 0.89-0.97; p = 0.001), and final myocardial blush grade of 0-2 (odds ratio 8.85, 95% CI 1.34-58.57; p = 0.02) were independent predictors of mortality. CONCLUSIONS: In this prospective study that evaluated patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated by a pharmacoinvasive strategy, the in-hospital mortality rate was 5.8%. The Global Registry of Acute Coronary Events score, left ventricular ejection fraction, and myocardial blush were independent predictors of mortality in this high-risk group of acute coronary syndrome patients. .

Complicações vasculares em pacientes submetidos a intervenção coronária percutânea precoce por via femoral após fibrinólise com tenecteplase: registro de 199 pacientes / Vascular complications in patients undergoing early percutaneous coronary intervention via the femoral artery after fibrinolysis with tenecteplase: registry of 199 patients

INTRODUÇÃO: A fibrinólise é frequentemente utilizada no tratamento das síndromes coronárias com supradesnivelamento do segmento ST (SCCSST). Desfechos cardíacos maiores foram reduzidos com a intensificação do tratamento antiplaquetário, porém com aumento do risco de sangramento. Nosso objetivo foi avaliar o risco de sangramentos de origem vascular em pacientes submetidos a intervenção coronária precoce pós-trombólise. MÉTODOS: Entre fevereiro de 2010 e dezembro de 2011, 5 prontos-socorros municipais da cidade de São Paulo e o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU) utilizaram tenecteplase (TNK) para tratamento de pacientes com SCCSST. Os pacientes foram encaminhados a um único hospital terciário e submetidos a cateterismo cardíaco precoce durante a internação. Todos os exames foram realizados por via femoral e os critérios do BARC foram utilizados para a classificação dos sangramentos. RESULTADOS: Foram avaliados 199 pacientes, dos quais 193 não apresentaram sangramento de origem vascular (grupo 1) e 6 (3%) evoluíram com essa complicação (grupo 2). A mediana de tempo entre a administração do fibrinolítico e o cateterismo foi de 24 horas no grupo 1 e de 14,7 horas no grupo 2. Segundo os critérios do BARC, 1 paciente apresentou sangramento do tipo 3a (hematoma em região inguinal com queda de hemoglobina de 3-5 g/dl), 2 pacientes apresentaram sangramento do tipo 3b (1 não relacionado ao acesso vascular e 1 hematoma de retroperitônio, com queda de hemoglobina ≥ 5 g/dl), e os demais apresentaram sangramentos do tipo 1 (pequenos hematomas em região inguinal). Nesse grupo foram necessárias duas hemotransfusões. Nenhum paciente teve óbito relacionado à complicação vascular pós-intervenção. CONCLUSÕES: Em nosso estudo, a cateterização precoce via femoral como parte de uma estratégia fármaco-invasiva, utilizando TNK como fibrinolítico, apresentou baixa taxa de sangramentos de origem vascular, comparável à das angioplastias eletivas.

BACKGROUND: Fibrinolysis is often used in the treatment of acute coronary syndromes with ST segment elevation (STEMI). Major cardiac outcomes were reduced with antiplatelet therapy intensification, but with increased risk of bleeding. Our objective was to assess the risk of vascular bleeding in patients undergoing early percutaneous coronary intervention after thrombolysis. METHODS: Between February 2010 and December 2011, five public emergency rooms in the city of São Paulo and the Emergency Health Care Service (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU) used tenecteplase (TNK) to treat patients with STEMI. Patients were referred to a single tertiary hospital and were submitted to early cardiac catheterization during hospitalization. All examinations were performed via the femoral artery and BARC criteria were used to classify bleeding. RESULTS: We evaluated 199 patients, of whom 193 had no bleeding of vascular origin (group 1) and 6 (3%) developed this complication (group 2). The median time between the administration of the fibrinolytic agent and catheterization was 24 hours in group 1 and 14.7 hours in group 2. According to BARC criteria, 1 patient had type 3a bleeding (hematoma in the inguinal region with a hemoglobin decrease of 3-5 g/dL), 2 patients had type 3b bleeding (1 not related to vascular access and 1 retroperitoneal hematoma with a hemoglobin decrease ≥ 5 g/dL) and the remaining patients had type 1 bleeding (small inguinal hematomas). Blood transfusions were required in 2 patients. None of the patients died due to vascular complications after the intervention. CONCLUSIONS: In our study, early catheterization via the femoral artery as part of a pharmaco-invasive strategy, using TNK as a fibrinolytic agent, had a low vascular bleeding rate, comparable to that of elective angioplasties.

Choque cardiogênico: disfunção mecânica e inflamatória / Cardiogenic shock: a mechanical and inflammatory dysfunction

O choque cardiogênico é caracterizado como um estado de hipoperfusão sistêmica secundária a disfunção cardíaca grave. Clinicamente é definido como pressão sistólica abaixo de 90mmHg ou queda da pressão arterial média de 30 mmHg em relação ao basal. Em termos hemodinâmicos, é definido como índice cardíaco menor que 1,8 1/min/m2 sem suporte ou entre 2,0 1/min/m2 e 2,2 1/min/m2 com suporte, além de pressão capilar pulmonar elevada em, pelo menos, 15 mmHg. Sua principal etiologia é o infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST. Estudos recentes tem demonstrado que cerca de 20 por cento dos pacientes com choque cardiogênico evoluem com características clínicas e hemodinâmicas de resposta inflamatória sistêmica caracterizada por febre, leucocitose e diminuição da resistência vascular sistêmica. Neste artigo discutiremos esses aspectos e as implicações dessa apresentação.

Tratamento invasivo da doença arterial coronariana na mulher / Invasive treatment of coronary artery disease in women

A mulher acometida pela doença arterial coronariana apresenta peculiaridades que devem ser levadas em consideração na abordagem terapêutica invasiva. Em qualquer contexto clínico da doença arterial coronariana, a mulher é mais idosa e tem maior prevalência de fatores de risco, como diabetes e hipertensão, que os homens. Além disso, tem vasos coronarianos e periféricos menos calibrosos, o que favorece complicações mais frequentes quando submetidas a tratamento invasivo, seja com angioplastia ou com cirurgia. Outro fator importante encontrado em vários estudos é que a mulher recebe tratamento inadequado nesse contexto em termos de retardo ou não utilização da terapêutica indicada. Assim, é fundamental que a mulher acometida por doença arterial coronariana seja tratada de acordo com as diretrizes vigentes sem diferença na indicação e na abordagem específica individualizada para cada caso.

Comparação da coronariografia de mulheres diabéticas e não-diabéticas com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento de ST / Comparison of coronary angiography findings in diabetic and non-diabetic women with non-ST-segment-elevation acute coronary syndrome

OBJETIVO: Comparar o padrão hemodinâmico, angiográfico e a morfologia da lesão aterosclerótica em diabéticas e não-diabéticas com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (AI/IAMSS). MÉTODOS: Dois hemodinamicistas determinaram a presença de lesão aterosclerótica grave, definida como > 70 por cento, a morfologia da placa, de acordo com a classificação da American Heart Association, a presença de circulação colateral e as pressões ventriculares e aórticas. A fração de ejeção foi calculada pela angiografia ou pelo ecocardiograma. RESULTADOS: Em oito anos e meio, foram realizados 645 coronariografias em mulheres com AI/IAMSS. Foram analisadas 593 pacientes (215 diabéticas - 36 por cento). Este grupo diferiu das não-diabéticas nos seguintes aspectos: idade mais alta (61 ± 10,6 x 58,1 ± 11,4), prevalência maior de mulheres pós-menopausa e menor prevalência de tabagismo. Lesão grave em três vasos foi significativamente mais freqüente nas pacientes diabéticas (28 por cento x 10 por cento), assim como vasos totalmente ocluídos: 51 (23 por cento) x 54 (14.3 por cento), p < 0.005.Fração de ejeção < 50 por cento foi mais comum nas diabéticas. CONCLUSÃO: Estes achados confirmam o acometimento difuso da doença aterosclerótica em pacientes diabéticas, assim como maior deterioração da função ventricular, que pode estar relacionada ao pior prognóstico dessa população em curto e em longo prazo.

Síndrome da disfunção apical reversível (Takotsubo) / Transient ventricular dysfunction (Takotsubo cardiomyopathy)

Homem portador de miastenia gravis, internado por descompensação da doença de base, em insuficiência respiratória aguda. Na evolução, apresentou quadro sugestivo de infarto agudo do miocárdio, com alterações eletrocardiográficas e enzimáticas compatíveis com o diagnóstico. Submetido a coronariografia de urgência, não evidenciou obstrução coronariana grave, entretanto o ventrículo esquerdo apresentava disfunção sistólica importante, com alteração característica pela ventriculografia da síndrome descrita como disfunção ventricular transitória ou síndrome de Takotsubo. Na evolução, houve completa recuperação das alterações eletrocardiográficas e da função ventricular sistólica avaliada pelo ecocardiograma, confirmando a síndrome.

Avaliação das pressões sistólica, diastólica e pressão de pulso como fator de risco para doença aterosclerótica coronariana grave em mulheres com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST / Evaluation of systolic, diastolic, and pulse pressure as risk factors for severe coronary arteriosclerotic disease in women with unstable angina non-ST-elevation acute myocardial infarction

OBJETIVO: Avaliar se as pressões, medidas na raiz da aorta, são fatores de risco para doença aterosclerótica coronariana grave em mulheres com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (AI/IAMSS). MÉTODO:As pressões, assim como os fatores de risco para doença arterial coronariana (DAC) foram prospectivamente coletados de março/1993 a agosto/2001 em 593 mulheres com diagnóstico de AI/IAMSS submetidas à cinecoronariografia. Lesões coronarianas definidas como graves estenoses > 70 por cento. RESULTADOS: Idade média de 59,2±11,2 anos, significantemente mais alta nas pacientes com DAC: 61,9 ± 10,8 anos vs 56.4 ± 10,8 anos; tabagismo, diabetes e climatério foram mais freqüentes nas pacientes com DAC. As médias das pressões sistólica e arterial média foram iguais nos dois grupos, entretanto as médias das pressões diastólicas do ventrículo esquerdo (17.6 ± 8.7 x 15.1 ± 8.1, p=0.001) e da pressão de pulso aórtica foram significantemente maiores nas pacientes com DAC (75.5 ± 22 x 70 ± 19, p=0.002), enquanto a média da pressão diastólica aórtica foi significantemente mais alta nas pacientes sem DAC (75.3 ± 17.5 x 79.8 ± 16, p=0.003). Na análise multivariada a pressão de pulso > 80 mmHg e pressão sistólica > 165 foram independentemente associadas a DAC com razão de chance de 2.12 e 2.09, p<0.05, respectivamente. CONCLUSAO: A doença arterial coronariana está associada à pressão de pulso mais elevada e pressão diastólica mais baixa em mulheres com AI/IAMSS. Embora a média da pressão sistólica não tenha se associado com DAC, valores dicotomisados de pressão de pulso > 80 mmHg e pressão sistólica > 165 mmHg determinaram risco duas vezes maior de lesão coronariana grave.

Uso concomitante de inibidor da glicoproteína IIb/IIa com estreptoquinase após angioplastia de salvamento sem sucesso / Concomitant use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitor and streptokinase after unsuccessful rescue angioplasty

A 38-year-old man with acute myocardial infarction in the lower wall affecting the right ventricle underwent thrombolytic treatment with streptokinase. Approximately 2 hours after the thrombolytic treatment started, he presented with signs of coronary reocclusion. He underwent emergency cineangiocoronariography that revealed that his right coronary artery was completely occluded by a clot. He unsuccessfully underwent angioplasty and stent implantation. After the concomitant use of glycoprotein IIb/IIIa inhibitor, coronary TIMI III flow was achieved without additional dilations, and he was discharged from the hospital 5 days later with no further complications

Análises clínica, eletrocardiográfica e cinecoronariográfica em mulheres diabéticas e näo diabéticas com angina instável ou infarto agudo do miocárdio sem onda Q: estudo de 593 casos / The diabet and nondiabetic female with instable angina/non Q wave AMI with regard to clinicalhistory, ECG fndings and coronariography

O diabetes melito constitui importante fator de risco para doença arterial coronariana, sendo mais potente nas mulheres do que nos homens, eliminando todo benefício decorrente do sexo nessa população. Com o objetivo de comparar as diferenças clínicas, eletrocardiográficas e cinecoronariográficas, 593 mulheres, sendo 215 (36,2 por cento) diabéticas, com diagnóstico de angina instável ou IAM não Q, foram avaliadas no período de março de 1993 a agosto de 2000. Uma história clínica padronizada e um ECG de 12 derivações foram realizados antes da coronariografia. A angina foi classificada de acordo com a classificação de Braunwald (sendo que neste estudo a angina crônica instablizada foi analisada separadamente), o ECG foi interpretado pelo código de Minnesota e a coronariografia foi avaliada visualmente. As lesões coronarianas foram classificadas de acordo com a classificação da American Heart Association, modificada por Ellis. As pacientes diabéticas eram mais idosas (61,1ñ10,6 anos versus 58,1ñ11,4 anos) e menos tabagistas (l9,l por cento x 35,1 por cento) do que as não diabéticas; não houve diferença entre os grupos com relação aos outros fatores de risco. Angina atípica (26 por cento x 19 por cento), irradiação da dor para o membro superior esquerdo (42,3 por cento x 33,5 por cento) e ECG sem isquemia (47,1 por cento x 37,7 por cento) foram mais freqüentes nas pacientes não diabéticas. Isquemia silenciosa (3,0 por cento x O,3 por cento), presença de necrose observadas no ECG (33,5 por cento x 25,4 por cento), insuficiência cardíaca classe funcional IV da NYHA (l3,5 por cento x 5,8 por cento) e disfunção sistólica ventricular, verificada pela fração de ejeção, foram significantemente mais comuns nas diabéticas. Além disso, as diabéticas apresentaram lesões em três ou quatro vasos mais freqüentemente do que as não diabéticas, ao passo que lesões em um ou dois vasos foram semelhantes nos dois grupos. Com relação ao tipo de lesão pela classificação de Ellis não houve difrença entre os grupos na prevalência das lesões A, B1, B2 ou C, entretanto, no grupo como um todo, lesões B2 e C foram mais freqüentes do que as lesões A e B1 (56,8 x 43,2 por cento), P<001. As pacientes diabéticas apresentaram com maior freqüência irregularidades parietais definidas como moderada (26,5 x16.1 por cento) ou grave (9,8 x 2,6 por cento), ao passo que as irregularidades leves foram iguais nos dois grupos (30,4 por cento x 28, 4 por cento). Dos fatores de risco para...